居民参保登记表
您好！为协助您办理居民基本医疗保险参保登记，请根据您的实际情况填写以下信息。所有信息将严格保密。
参保人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
与户主关系
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
当前参保状态
首次参保
中断后重新参保
由其他统筹区转入
本次拟参保开始日期
日期 ____________
人员类别
成年居民
未成年居民（含中小学生）
大学生
新生儿
就业状况
在校学生
学龄前儿童
未就业
已就业
退休
工作单位/就读学校名称
____________
是否属于政府资助参保对象
是
否
若属于，请选择资助类型
特困人员
低保对象
重度残疾人
其他
是否享受异地就医直接结算
是
否
是否参加其他形式医疗保险
无
职工基本医疗保险
商业医疗保险
公费医疗
其他医疗保险参保地/机构
____________
缴费方式
银行代扣
线上支付
社区/街道现金缴纳
指定缴费银行卡号
____________
开户银行
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他
文化程度
未上学
小学
初中
高中/中专/技校
大学专科及以上
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
民族
____________
职业（如有）
____________
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
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