居民档案登记表

您好!为了完善社区服务,建立精准的居民信息档案,请您协助填写以下信息。我们承诺将对您的个人信息严格保密。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
政治面貌
中共党员
中共预备党员
共青团员
民革会员
民盟盟员
民建会员
民进会员
农工党党员
致公党党员
九三学社社员
台盟盟员
无党派人士
群众
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址与户籍地址是否一致?
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
文化程度
博士研究生
硕士研究生
大学本科
大学专科
高中/中专/技校
初中
小学
文盲或半文盲
就业状况
在岗职工
离退休人员
在校学生
失业/待业
自由职业
务农
其他
工作单位/就读学校
    ____________
职业/专业
    ____________
您是否患有以下慢性病?
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中(中风)
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤
精神疾病
其他慢性病
是否已建立居民健康档案?
不清楚
您主要的社会保障类型是?
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
新型农村合作医疗(部分地区)
是否属于社区重点关怀对象?
是(独居老人)
是(残疾人)
是(低保/特困人员)
是(退役军人)
是(其他)
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/邻居
您希望通过社区获得哪些服务?
健康讲座/义诊
文体活动
法律援助/咨询
就业指导/培训
老年人/儿童照料
社区便民服务
志愿者服务
其他
您对社区建设有何意见或建议?
    ____________

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