居民隐私备案表

为保障您的个人信息安全,并规范社区信息管理,请您填写此备案表。我们将严格遵守相关法律法规,对您的信息予以保密。
居民姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
居民身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否同意将上述基本信息用于社区服务与管理?
完全同意
部分同意(请注明)
不同意
您认为哪些信息属于需要重点保护的隐私?(可多选)
身份证号、银行卡号等证件信息
家庭住址、门牌号
联系方式(电话、邮箱)
家庭成员信息
健康及医疗记录
个人行踪轨迹
其他
若选择“其他”,请具体说明
    ____________
您是否曾因个人信息泄露而受到过骚扰或诈骗?
不确定
您是否了解《个人信息保护法》的相关内容?
非常了解
基本了解
听说过但不了解
完全不了解
您认为社区在收集居民信息时,哪种方式最为妥当?
书面登记,专人保管
线上加密表单填写
面对面口头登记
其他方式
您是否愿意授权社区在紧急情况(如突发公共安全事件、医疗急救)下,向特定机构(如警方、医院)提供您的必要信息?
愿意
不愿意
视具体情况而定
您希望社区以何种频率向您告知信息使用情况?
每次使用前均告知
定期(如每季度)汇总告知
有重大变更时告知
无需特别告知
对于社区组织的活动照片、视频中可能包含您的影像,您的态度是?
可以公开使用
仅限内部存档,不得公开
使用前需经我本人同意
不希望被拍摄
您的紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
同事
您希望通过哪些渠道接收社区通知?(可多选)
社区公告栏
微信群/QQ群
短信
电话
上门通知
电子邮箱
社区APP
您的电子邮箱(选填)
    ____________
您家中是否有需要特别关怀的成员?(如高龄老人、婴幼儿、残障人士等)
没有
如有,请简要说明情况(如“家中有一位80岁独居老人”)
    ____________
您是否同意社区工作人员在提供必要服务时(如维修、走访),在您预约的时间段内进入您的住所?
同意
不同意
需有第三方(如物业)陪同方可同意
您对当前社区的信息安全管理措施是否满意?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
关于个人信息保护,您对社区还有哪些意见或建议?
    ____________
本人已阅读并理解上述内容,对所提供信息的真实性负责,并同意社区按此备案表所述范围使用我的信息。(请手写签名)
请在此处签名
填写日期
日期    ____________

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