居民信息删除申请表

尊敬的居民:为确保您的个人信息处理请求得到妥善办理,请您根据实际情况填写此表。本表用于收集您申请删除个人信息的必要资料,我们将依法依规进行处理。所有信息将严格保密。
申请人姓名
    ____________
与信息主体关系
本人
监护人
法定代理人
其他
申请人身份证号码
    ____________
申请人联系电话
    ____________
申请人通讯地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请删除的信息主体姓名(若非本人申请)
    ____________
申请删除的信息主体身份证号码(若非本人申请)
    ____________
您希望删除的信息主要存在于哪个系统或平台?
社区人口管理信息系统
社区卫生服务系统
社区物业管理系统
社区活动报名记录
其他线上服务平台
其他
请具体说明希望删除的信息内容(例如:家庭住址、联系方式、健康档案、活动参与记录等)
    ____________
相关信息的大致录入或产生时间
日期    ____________
您申请删除个人信息的主要原因是什么?(可多选)
信息已过时
信息存在错误
收集或使用未经本人同意
信息处理目的已达成
个人敏感信息泄露风险
其他个人原因
请详细描述申请删除的具体原因
    ____________
您是否已尝试通过其他渠道(如联系管理员)处理此问题?
是,但未解决
是,已部分解决
否,直接申请
若已尝试其他渠道,请简述处理过程和结果
    ____________
您希望信息删除的处理方式
彻底删除
匿名化处理
仅限制处理(如禁止对外提供)
您期望在多长时间内得到处理结果反馈?
3个工作日内
7个工作日内
15个工作日内
根据规定流程即可
请上传申请人身份证明文件(如身份证正反面照片)
【选择文件】(5MB以内)
若为监护人/代理人申请,请上传关系证明或授权委托书
【选择文件】(5MB以内)
其他需要补充说明的情况
    ____________
您希望通过何种方式接收处理进展通知?
短信
电话
电子邮件
纸质信函
无需通知
接收通知的联系方式(请根据上一题选择填写手机号、邮箱或地址)
    ____________
申请人电子签名(或手写签名后上传)
请在此处签名
申请日期
日期    ____________

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