居民信息规范化收集表

尊敬的居民朋友:您好!为了更好地为您提供精准服务,现开展信息规范化收集工作。本表所有信息仅用于内部管理,我们将严格保密,请您放心填写。感谢您的支持与配合!
您的姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
政治面貌
中共党员
中共预备党员
共青团员
民革会员
民盟盟员
民建会员
民进会员
农工党党员
致公党党员
九三学社社员
台盟盟员
无党派人士
群众
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
身份证号码
    ____________
最高学历
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生
博士研究生
健康状况
健康
一般
患有慢性病
残疾
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址与户籍地址是否一致?
手机号码
    ____________
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
同事
就业状况
在职
退休
在校学生
待业/无业
自由职业
务农
工作单位或就读学校(若无请填“无”)
    ____________
职业类型
国家机关/党群组织/事业单位工作人员
企业管理人员
专业技术人员(如教师、医生、工程师等)
办事人员和有关人员
商业/服务业人员
农林牧渔水利业生产人员
生产/运输设备操作人员
军人
不便分类的其他从业人员
是否在本社区常住?
是,长期居住
否,临时居住
在本社区居住年限
不满1年
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您是否属于以下特殊人群?(可多选)
残疾人
低保户
特困供养人员
空巢老人
留守儿童
退役军人
优抚对象
外来务工人员
以上均不属于
您目前享受哪些社会保障?(可多选)
城镇职工基本养老保险
城乡居民基本养老保险
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
失业保险
工伤保险
生育保险
住房公积金
最低生活保障
其他社会救助
您是否已接种新冠疫苗?
已完成全程接种
已完成加强针接种
部分接种
未接种
您的业余爱好或特长(如:书法、广场舞、球类运动等)
    ____________
您是否愿意参与社区志愿服务?
非常愿意
有时间可以考虑
暂时没有意愿
您对社区建设与管理有何意见或建议?
    ____________

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