社区居民基础信息总表

您好!为了更全面地了解社区情况,更好地为您提供服务,请协助我们填写此份信息收集表。所有信息仅用于社区内部服务优化与管理,我们将严格保密。感谢您的支持与配合!
住户姓名
    ____________
与户主关系
户主
配偶
子女
父母
其他亲属
租客
其他
性别
出生日期
日期    ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
身份证号码
    ____________
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
政治面貌
中共党员
中共预备党员
共青团员
民主党派
群众
户口性质
本地户籍
外地户籍
联系电话
    ____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
房屋性质
自有产权
租赁
借住
其他
职业状况
在职
离退休
在校学生
待业/失业
个体/自由职业
其他
工作单位/就读学校
    ____________
健康状况
良好
一般
有慢性病(如高血压、糖尿病等)
残疾
重大疾病
您是否参加了以下社会保障?
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
城镇职工基本养老保险
城乡居民基本养老保险
失业保险
工伤保险
生育保险
最低生活保障
其他
均未参加
是否为本社区常住居民(居住满6个月以上)
您家中常住人口数量(含本人)
1人
2人
3人
4人
5人及以上
您家中有哪些特殊人群需要社区特别关注?
0-6岁婴幼儿
学龄儿童/青少年
60岁以上老年人
80岁以上高龄老人
残疾人
孕产妇
慢性病患者
退役军人
优抚对象
低保/特困人员
您是否愿意参与社区志愿服务?
非常愿意
视情况而定
暂时没有时间
不愿意
您希望社区未来重点开展哪些服务或活动?
文体娱乐活动(如广场舞、书画班)
健康讲座/义诊
老年/儿童照料服务
技能培训(如烹饪、插花)
法律援助/政策咨询
邻里互助/便民服务
环境卫生整治
治安巡逻
其他
您对社区建设与管理有何其他意见或建议?
    ____________
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
紧急联系人与您的关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
朋友
其他

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