户口核实登记表

为准确核实户籍信息,请根据实际情况填写本表。所有信息将严格保密。
被核实人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
公民身份号码
    ____________
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
户籍登记地址
省份
城市
区/县
详细地址
户口性质
家庭户
集体户
户主姓名
    ____________
户主与本人关系
    ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
文化程度
    ____________
兵役状况
未服兵役
服现役
预备役
退出现役
职业
    ____________
服务处所
    ____________
联系电话
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址与户籍地址是否一致
户口簿登记机关(派出所)
    ____________
户口簿签发日期
日期    ____________
户口簿是否在有效期内
户口簿是否有涂改、污损
户口簿是否有遗失、被盗情况
户口簿遗失/被盗时间
    ____________
户口簿遗失/被盗地点
    ____________
户口簿是否已挂失
户口簿是否已补办
户口簿补办日期
日期    ____________
户口簿补办机关
    ____________
是否有迁入、迁出、分户、并户等变动记录
请简述最近一次户口变动情况(时间、原因、原地址、现地址)
    ____________
核实人姓名
    ____________
核实人单位
    ____________
核实日期
日期    ____________
被核实人签名(确认信息属实)
请在此处签名

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