户口证明收集表

本表用于收集您的户口相关信息,以便为您办理相关证明。请根据您的实际情况如实填写,所有信息将被严格保密。
申请人姓名
    ____________
申请人性别
申请人出生日期
日期    ____________
申请人身份证号码
    ____________
申请人联系电话
    ____________
户口性质
城镇家庭户
城镇集体户
农村家庭户
农村集体户
其他
户口所在地详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
户口簿户主姓名
    ____________
与户主关系
    ____________
本次申请户口证明的主要用途
办理身份证
办理护照/签证
子女入学
购房/贷款
婚姻登记
工作入职
其他
您需要开具哪些类型的户口证明?(可多选)
户口本首页复印件(带章)
户口本个人页复印件(带章)
户籍证明(派出所出具)
亲属关系证明
无犯罪记录证明(需关联户籍)
其他
若选择“其他”,请具体说明
    ____________
证明文件需要何种语言版本?
中文
中英文双语
其他语言
证明文件需要多少份?
1份
2份
3份
4份
5份及以上
您希望以何种方式领取证明文件?
现场自取
邮寄(到付)
邮寄(预付)
若选择邮寄,请填写收件地址
省份
城市
区/县
详细地址
收件人姓名(若与申请人不同)
    ____________
收件人联系电话
    ____________
您希望证明文件上的开具日期是?(如无特殊要求,默认为办理当日)
日期    ____________
您是否为集体户口成员?
若是集体户口,请填写所在单位或学校名称
    ____________
户口簿是否在您本人手中?
否(请说明存放处)
若户口簿不在手中,请说明存放处(如:父母家中、原籍派出所等)
    ____________
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传现有户口簿个人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传现有户口簿首页照片
【选择文件】(5MB以内)
是否有曾用名?
若有曾用名,请填写
    ____________
户口是否有过迁移记录?
若有迁移记录,请简要说明最后一次迁移情况(如:X年X月从A地迁至B地)
    ____________
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
其他需要补充说明的情况
    ____________

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