户籍补录信息收集表

您好!为准确、高效地为您办理户籍信息补录,请根据实际情况填写以下信息。本表所收集信息仅用于户籍管理,我们将严格保密。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
公民身份号码
    ____________
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
文化程度
研究生
大学本科
大学专科
高中/中专/技校
初中
小学
文盲或半文盲
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
联系电话
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍补录原因
出生未落户
退伍/复员/转业
刑满释放/解除劳教
回国定居
收养/认领
其他原因
请具体说明户籍补录原因
    ____________
是否拥有原户籍地证明材料
是,有完整材料
是,部分材料缺失
否,无任何材料
请上传申请人近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传申请人身份证(如有)
【选择文件】(5MB以内)
请上传申请人户口本(如有)
【选择文件】(5MB以内)
请上传出生医学证明(适用于出生补录)
【选择文件】(5MB以内)
请上传退伍证/释放证明/护照等(根据所选原因)
【选择文件】(5MB以内)
是否与户主关系为直系亲属
户主姓名
    ____________
户主公民身份号码
    ____________
拟落户地址
省份
城市
区/县
详细地址
拟落户地址房屋产权情况
自有产权
直系亲属产权
租赁
单位/集体宿舍
其他
工作单位或就读学校
    ____________
是否已参加社会保险
是否服过兵役
是否有国外居留经历
是否有违法犯罪记录
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
申请人电子签名(确认信息真实有效)
请在此处签名
申请日期
日期    ____________

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