户籍核验备案表

为准确核实并登记您的户籍信息,请根据实际情况填写本表。所有信息将严格保密,仅用于备案管理。
被核验人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
公民身份号码
    ____________
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
户籍所在地(省/市/区/县)
    ____________
户籍详细地址
    ____________
户籍性质
农业户口
非农业户口
居民家庭户口
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址与户籍地址是否一致
户主姓名
    ____________
与户主关系
    ____________
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生
博士研究生
政治面貌
中共党员
中共预备党员
共青团员
民主党派
群众
职业/工作单位
    ____________
联系电话
    ____________
备用联系电话
    ____________
是否服过兵役
是否曾迁出户籍
最近一次户籍迁出日期(如适用)
日期    ____________
迁出原因(如适用)
    ____________
是否曾迁入户籍
最近一次户籍迁入日期(如适用)
日期    ____________
迁入原因(如适用)
    ____________
是否有曾用名
曾用名(如有)
    ____________
是否持有其他国籍或永久居留权
其他国籍或永久居留权国家/地区(如有)
    ____________
请上传本人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口簿首页及本人页扫描件
【选择文件】(5MB以内)
核验申请人姓名
    ____________
核验申请人联系电话
    ____________
申请核验日期
日期    ____________
被核验人电子签名(确认信息真实有效)
请在此处签名

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