居住证补办信息收集表
您好！为协助您高效办理居住证补办手续，请根据您的实际情况填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于业务办理。
申请人姓名
____________
性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
原居住证号码
____________
原居住证签发日期
日期 ____________
原居住证有效截止日期
日期 ____________
补办原因
遗失
损坏
信息变更
其他
若补办原因为“其他”，请具体说明
____________
本人手机号码
____________
现居住地址（请精确到门牌号）
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址类型
自有住房
租赁住房
单位/学校宿舍
借住亲友家
其他
若为租赁住房，请填写房东姓名及联系电话
____________
在本市连续居住时间
不满6个月
6个月至1年
1年至3年
3年至5年
5年以上
就业状况
在职
个体工商户
灵活就业
在校学生
未就业
退休
若为“在职”，请填写工作单位全称
____________
若为“在职”，请填写单位联系电话
____________
是否已办理居住登记
是
否
若已办理，请填写居住登记日期
日期 ____________
请上传申请人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期一寸免冠白底彩色证件照
【选择文件】(5MB以内)
请上传现居住地址证明材料（如：房产证、租赁合同、居住证明等）
【选择文件】(5MB以内)
证件领取方式
现场领取
邮寄（到付）
若选择邮寄，请填写收件地址
省份
城市
区/县
详细地址
收件人姓名（若与申请人不同）
____________
收件人联系电话
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人关系
____________
紧急联系人电话
____________
其他需要说明的情况
____________
相关模板
居住证补办信息收集表
居住证地址信息收集表
居住证信息收集表
居住证办理信息收集表
居住证申请收集表
居住证换领信息收集表
更多免费模板
30题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建