暂住信息收集表
您好，为更好地为您提供社区服务与管理，请如实填写以下暂住信息。所有信息将严格保密。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
户籍所在地类型
本省外市
外省
港澳台
外籍
户籍详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
本人联系电话
____________
当前暂住地址
省份
城市
区/县
详细地址
暂住房屋性质
自有房屋
租赁房屋
借住亲友家
单位宿舍
其他
房东/户主姓名
____________
房东/户主联系电话
____________
入住日期
日期 ____________
预计离开日期是否确定
是
否
预计离开日期
日期 ____________
来本市/区的主要目的
务工
经商
学习培训
随迁/探亲
其他
工作单位/就读学校名称
____________
单位/学校地址
____________
职业类型
生产/制造
服务业
商业/销售
专业技术人员
学生
无业/待业
其他
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
同住人员情况
配偶
子女
父母
朋友/同事
无同住人员
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人关系
____________
紧急联系人电话
____________
是否办理居住证/暂住证
是，已办理
否，未办理
正在办理中
居住证/暂住证号码
____________
居住证有效期限
日期 ____________
是否接种过新冠疫苗
是，已完成全程接种
是，已接种部分剂次
否
不适用
您对社区服务的了解程度
非常了解
了解一些
不太了解
完全不了解
您希望社区提供哪些服务或活动？（可多选）
就业指导
法律咨询
文体活动
健康讲座
儿童看护
邻里互助
其他
其他需要说明的情况
____________
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