房屋安全备案表
为确保房屋使用安全，请如实填写以下信息，感谢您的配合。
房屋详细地址（省/市/区/街道/门牌号）
____________
房屋用途
住宅
商业
办公
工业
其他
房屋所有权人类型
个人所有
单位所有
共有产权
其他
房屋所有权人姓名/单位名称
____________
房屋所有权人联系电话
____________
房屋实际使用人姓名
____________
房屋实际使用人联系电话
____________
房屋建筑结构
砖混结构
框架结构
钢结构
木结构
其他
房屋建成年代
日期 ____________
房屋总层数
1-3层
4-6层
7-12层
13层及以上
房屋所在层数
1-3层
4-6层
7-12层
13层及以上
地下层
房屋建筑面积（平方米）
50以下
50-100
100-150
150-200
200以上
是否进行过结构改造
是
否
不清楚
若进行过改造，请简述改造内容
____________
是否存在以下安全隐患（可多选）
墙体开裂
地基下沉
屋顶漏水
电路老化
燃气管道老化
消防设施缺失或失效
无
若存在其他安全隐患，请具体描述
____________
是否配备灭火器
是
否
是否安装烟雾报警器
是
否
是否定期检查燃气设备
是
每月
每季度
每半年
每年
从未
是否定期检查电气线路
是
每月
每季度
每半年
每年
从未
房屋内是否有电动自行车充电
是，室内充电
是，室外指定区域充电
否
逃生通道是否畅通
是
否
紧急情况下联系人（非本人）姓名
____________
紧急情况下联系人电话
____________
本次安全自查日期
日期 ____________
请上传房屋外观照片（可选）
【选择文件】(5MB以内)
请上传安全隐患部位照片（如有，可选）
【选择文件】(5MB以内)
备案人/单位（签字/盖章）
____________
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