房屋消防登记表

为保障您的生命财产安全,请如实填写以下消防安全信息,以便我们进行登记和管理。
房屋产权人/使用人姓名
    ____________
联系电话
    ____________
房屋详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
房屋类型
住宅
商铺
办公楼
厂房/仓库
其他
房屋主要用途
自住
出租
经营
办公
仓储
房屋建筑结构
钢筋混凝土
砖混结构
钢结构
木结构
其他
房屋楼层数
1-3层
4-6层
7-12层
13层及以上
您是否了解本建筑的消防疏散通道位置?
是,非常清楚
大概了解
不清楚
您家中/场所内是否安装了烟雾报警器?
是,已安装且正常工作
是,但不确定是否正常
否,未安装
您家中/场所内是否配备了灭火器?
是,且会使用
是,但不会使用
否,未配备
您家中/场所内存在以下哪些潜在火灾隐患?(多选)
电气线路老化
乱拉乱接电线
燃气管道/灶具老化
堆放大量易燃杂物
电动车室内充电
使用大功率电器不规范
未发现明显隐患
您是否接受过基础的消防安全知识培训?
是,接受过系统培训
是,了解一些
否,从未接受
您是否制定了家庭或场所的火灾逃生计划?
是,已制定并演练过
是,有简单计划
否,没有计划
您认为本建筑或周边最需要加强的消防设施是?
灭火器
消防栓
应急照明和疏散指示
烟雾报警器
消防通道畅通
其他
同住/同场所人员数量(含儿童、老人)
    ____________
同住/同场所人员中是否有行动不便者(如老人、残疾人、幼儿)?
您是否愿意参与社区/物业组织的消防演练?
非常愿意
视情况而定
不愿意
紧急联系人姓名(非本人)
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您希望通过何种方式接收消防安全提示?
短信
社区公告栏
微信公众号
物业通知
上门宣传
请对您所在区域当前的消防安全状况进行评分(1分非常差,5分非常好)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
其他消防安全建议或需要说明的情况
    ____________

22题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建