房屋维修需求收集表
为高效处理您的报修请求，请详细填写以下信息，以便我们安排维修人员上门服务。
您的姓名
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联系电话
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需要维修的房屋地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是该房屋的
业主
租户
其他
维修类型
水电维修
门窗维修
墙面/地面维修
厨卫设施维修
家具家电维修
其他
具体维修问题（可多选）
水管漏水
电路故障/跳闸
灯具不亮
门锁损坏
窗户无法开关/破损
墙面开裂/脱落
地板/地砖破损
马桶/洗手盆堵塞或漏水
橱柜/台面损坏
空调/热水器等家电故障
其他
若选择“其他”，请具体描述问题
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问题首次发现日期
日期 ____________
您希望的上门维修时间段（开始）
时 ____________
分 ____________
您希望的上门维修时间段（结束）
时 ____________
分 ____________
维修紧急程度
非常紧急（如漏水、漏电，需立即处理）
紧急（影响正常生活，希望尽快处理）
一般（可安排在未来几天内）
房屋内是否有人留守
是，全天有人
是，仅部分时间有人
否，需要预约时间
如有宠物，请说明宠物情况（如无请填“无”）
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请上传能清晰反映问题的照片或视频（最多3张）
【选择文件】(5MB以内)
补充描述（问题细节、历史维修情况等）
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您是否已联系过其他维修方
是
否
若已联系过，请说明联系情况及未解决原因
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本次维修费用预计由谁承担
业主
租户
物业/公司
其他
您希望如何接收维修进展通知
电话
短信
微信
邮件
无需通知
接收通知的联系方式（如与前述不同请填写）
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请对您目前居住环境的整体满意度进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲友推荐我们的维修服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您对我们的维修服务还有哪些其他建议或期望？
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