户籍地址登记表
本表用于收集您的户籍地址信息，请根据实际情况填写，所有信息将严格保密。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
当前户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍地址类型
城镇
农村
户籍地址是否为本人常住地
是
否
如非常住地，请填写您的常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍地址房屋产权情况
自有产权
租赁
单位/集体宿舍
借住亲友家
其他
户籍地址户主姓名
____________
您与户主的关系
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
非亲属
迁入当前户籍地址的日期
日期 ____________
迁入当前户籍地址的原因
出生申报
购房迁入
工作调动
婚姻迁入
投靠亲友
其他
户籍所在地派出所名称
____________
是否持有集体户口
是
否
集体户口单位名称
____________
是否计划迁移户籍
是，近期计划
是，远期计划
否
计划迁往的地址
省份
城市
区/县
详细地址
计划迁移的主要原因
工作变动
子女教育
购房
婚姻
其他
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
紧急联系人与您的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
本人联系电话
____________
本人电子邮箱
____________
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本首页及本人页扫描件
【选择文件】(5MB以内)
信息填写是否完整、真实
是
否
本人签名确认
请在此处签名
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