地址确认收集表

为了确保能准确、及时地为您提供服务,我们需要收集并确认您的地址信息。请根据实际情况填写以下内容,所有信息将严格保密。
您的姓名
    ____________
确认信息类型
确认当前居住地址
确认工作/单位地址
确认其他联系地址
请选择或填写您需要确认的详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
该地址预计使用多久?
短期(3个月以内)
中期(3个月至1年)
长期(1年以上)
不确定
此地址主要用于接收以下哪类物品?
普通信件/文件
包裹/快递
重要证件
不用于接收物品
其他
您希望我们通过以下哪些方式联系您进行地址核实?(可多选)
电话
短信
电子邮件
微信
无需联系,此信息准确
备用联系电话(非必填)
    ____________
该地址的邮政编码您是否清楚?
是,已填写
否,不清楚
地址补充说明(如:楼栋号、单元号、楼层、门牌号等详细信息)
    ____________
地址的准确性对您来说重要程度如何?
非常重要,不能出错
比较重要
一般
不太重要
您从何时开始使用此地址?
日期    ____________
除您本人外,是否还有其他人常住在此地址?
是,家人
是,室友/同事
否,仅我一人
紧急情况下的联系人姓名
    ____________
紧急联系人的联系电话
    ____________
您是否授权我们为此服务目的记录并使用此地址信息?
是,我授权
否,暂不授权
未来地址如有变更,您倾向于通过何种渠道告知我们?
在线表单更新
电话通知
邮件通知
暂未考虑
您的电子邮箱地址(用于接收确认通知)
    ____________
请对本次地址信息收集流程的便捷性进行评分(1-5分,5分为非常便捷)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对于地址信息收集还有哪些其他建议或需要说明的情况?
    ____________

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