地址核实登记表
本表用于核实您的地址信息，请根据实际情况填写，感谢您的配合。
被核实人姓名
____________
被核实人身份证号码
____________
被核实人联系电话
____________
待核实地址（请完整填写）
省份
城市
区/县
详细地址
您与被核实人的关系
本人
亲属
朋友/同事
邻居
其他
被核实人是否长期居住在此地址？
是
否
被核实人居住于此的起始年月
半年以内
半年至1年
1年至3年
3年至5年
5年以上
该地址的房屋类型是？
自有产权房
租赁房
单位宿舍
亲友住所
其他
核实该地址时，被核实人是否在场？
在场
不在场
如不在场，在场人员姓名及与被核实人关系
____________
该地址门牌号、单元、楼层信息是否清晰可见？
是
否
如不清晰，请描述具体位置
____________
该地址周边是否有明显的地标建筑？
是
否
如有，请列举1-2个
____________
您本次核实的方式是？
实地走访
电话沟通
视频确认
其他
核实日期
日期 ____________
核实时间
时 ____________
分 ____________
本次核实结果是否有效？
有效，地址信息准确
无效，地址信息不实
存疑，需进一步核实
如无效或存疑，请说明具体原因
____________
请上传核实现场照片（如门牌、房屋外观等）
【选择文件】(5MB以内)
核实人姓名
____________
核实人所属单位/部门
____________
核实人联系电话
____________
核实人签名（确认信息真实）
请在此处签名
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