居住地址收集表
为完善信息，请填写以下居住地址相关信息。
您的姓名
____________
性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
手机号码
____________
您的常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
该地址的居住类型
自有住房
租房
单位宿舍
亲友家借住
其他
您在此地址已居住多久？
不满1年
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您是否计划在未来一年内更换居住地址？
是
否
不确定
您的紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人的关系
父母
配偶/伴侣
子女
兄弟姐妹
朋友
其他
您目前居住的房屋类型是？
商品房
公寓
别墅
自建房
老式公房
其他
房屋的建筑面积大约为？
50平米以下
50-90平米
90-140平米
140-200平米
200平米以上
您通常如何收取快递/信件？
直接送到家门口
放在小区快递柜
放在物业/门卫
放在公司/学校
其他
您对当前居住地址周边哪些配套设施最满意？（可多选）
公共交通
超市/菜市场
学校/教育机构
公园/绿地
医院/诊所
餐饮/商业
其他
请对您当前居住地址的社区环境整体满意度进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您当前居住地址的邮政编码
____________
您的工作/学习地点与当前住址的通勤时间大约为？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60-90分钟
90分钟以上
在家工作/学习
您是否拥有车辆？
是
否
您当前住址的停车便利程度如何？
非常方便
比较方便
一般
不太方便
非常不方便
不适用
您是否考虑过因通勤原因更换居住地址？
是，正在考虑
是，但暂时不会
否，不考虑
您户籍所在地（如与常住地址不同请填写）
____________
您是否与家人同住？
独居
与配偶/伴侣同住
与父母同住
与子女同住
合租
其他
同住人数（包括您自己）
1人
2人
3人
4人
5人及以上
您主要通过什么渠道了解房源/社区信息？
房产网站/APP
中介
熟人介绍
社区公告/广告
其他
您对当前居住地址或社区管理有何其他意见或建议？
____________
相关模板
居住地址收集表
现在居住地址收集
现居住地址信息收集
现居住地址备案表
2026年居住地址收集表
目前居住地收集
更多免费模板
26题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建