低保复核信息收集表

您好!为准确核实您的家庭经济状况,确保低保政策精准落实,请根据实际情况如实填写以下信息。所有数据仅用于低保资格复核,我们将严格保密。
户主姓名
    ____________
户主性别
户主出生日期
日期    ____________
户主身份证号码
    ____________
户主联系电话
    ____________
家庭现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
家庭人口数
1人
2人
3人
4人
5人及以上
请列出所有共同生活的家庭成员姓名及与户主关系
    ____________
家庭主要收入来源是?
务农
务工
个体经营
养老金/退休金
社会救助金
子女赡养
其他
请简要说明家庭上一年度(或近12个月)的总收入(元)
    ____________
家庭是否拥有机动车辆(如汽车、摩托车等)?
家庭是否拥有商品房、商铺等非自住房产?
是否有家庭成员正在接受全日制学历教育(不含学前教育)?
如有,请说明就读学校、年级及年学费(元)
    ____________
是否有家庭成员患有重大疾病或残疾?
如有,请说明患病/残疾成员姓名、疾病/残疾类型及近一年医疗自付费用(元)
    ____________
家庭主要支出项目是?
医疗
教育
住房(租金/房贷)
基本生活
其他
请说明家庭目前面临的主要困难
    ____________
您是否了解并同意授权相关部门核查您的家庭财产、收入等信息?
是,了解并同意
否,不同意
需要进一步解释
请上传户主身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭户口本首页及所有成员页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭收入证明相关材料(如工资单、银行流水、务农/经营证明等)
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭大额支出证明(如医疗费用单据、学费缴纳凭证等,如有)
【选择文件】(5MB以内)
复核期间可以联系到您的其他有效电话(选填)
    ____________
本表填写人姓名(若非户主本人填写)
    ____________
填写人与户主关系
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
社区/村干部
填写日期
日期    ____________
本人承诺以上所填信息及所提供材料真实、完整、有效,并承担因信息不实所产生的一切后果。请在此签名确认。
请在此处签名

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