特困人员救助供养审核登记表

尊敬的申请人,您好。为准确评估您的家庭困难状况,依法依规为您提供社会救助,请如实填写以下信息。本表所收集信息仅用于救助资格审核,我们将严格保密。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
户籍所在地(省/市/县/乡镇/街道)
    ____________
现居住地址(如与户籍地不同)
省份
城市
区/县
详细地址
联系电话
    ____________
您目前是否属于以下特殊人群?
城乡老年人(60周岁及以上)
残疾人
未满16周岁的未成年人
无上述情况
请选择您及家庭成员目前主要面临的困难类型(可多选)
无劳动能力
无生活来源
无法定赡养、抚养、扶养义务人或其无履行义务能力
患有重大疾病
长期慢性病需长期服药
子女教育负担重
住房困难
遭遇突发性、紧迫性灾难
其他
您目前的主要生活来源是什么?
无任何收入
城乡居民基本养老保险金
城乡居民基本医疗保险报销后个人负担部分
子女或亲属少量供养
社会捐助
其他
请简要描述您及家庭当前面临的主要困难和生活状况
    ____________
您是否拥有下列财产?(可多选,系统将自动生成多选逻辑,此处为示例单选引导)
无任何房产
拥有1处自住住房(价值较低)
拥有机动车辆(用于维持生计的非营运车辆除外)
拥有有价证券、存款或商业保险等金融资产
拥有企业、个体工商户等经营实体
您是否已享受其他社会救助政策?
未享受任何救助
享受城乡居民最低生活保障
享受特困人员救助供养(本次为重新审核)
享受临时救助
享受残疾人两项补贴
享受其他
若已享受其他救助,请说明具体项目及金额
    ____________
您的法定赡养、抚养、扶养义务人情况是?
无相关义务人
义务人无履行义务能力(如重病、重残等)
义务人有部分履行义务能力
义务人有完全履行义务能力
家庭主要成员情况(请填写姓名、与申请人关系、年龄、健康状况、就业/收入情况)
    ____________
本次申请日期
日期    ____________
您是通过何种途径知晓并申请特困救助的?
村(居)委会通知
乡镇(街道)工作人员告知
邻里或亲友告知
自行了解政策后申请
其他
您的银行账户信息(用于发放救助金,请确保准确) 开户行: 户名: 账号:
    ____________
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口簿首页及本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关困难证明材料(如残疾证、诊断证明、低保证明等,可打包上传)
【选择文件】(5MB以内)
申请人声明与承诺 本人承诺以上所填内容及所提供材料均真实、完整、有效。如有隐瞒、虚报或伪造,愿承担相应法律责任,并退回已领取的救助金。 请在此签名确认。
请在此处签名
签名日期
日期    ____________

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