特困人员信息收集表

本表用于收集特困人员信息,以便提供精准帮扶。请您根据实际情况如实填写,我们将对您的信息严格保密。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
身份证号码
    ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
联系电话
    ____________
是否持有残疾人证
是否享受最低生活保障
是否享受特困人员供养
目前主要经济来源
无收入
低保金
特困供养金
养老金
子女赡养
亲友资助
临时救助
其他
住房情况
自有住房
租赁住房
借住亲友家
政府安置房
无固定住所
住房安全状况
安全
一般
危房
健康状况
健康
患有慢性病
患有重大疾病
残疾
主要困难类型(可多选)
无劳动能力
无生活来源
无法定赡养/抚养/扶养义务人
义务人无履行义务能力
其他
生活自理能力
完全自理
部分自理
不能自理
是否已纳入社区/村居日常探访关爱范围
日常照料人姓名(如无则填“无”)
    ____________
日常照料人联系电话
    ____________
与照料人关系
子女
配偶
兄弟姐妹
其他亲属
邻居/朋友
社区/村委工作人员
其他
当前最迫切的需求(可多选)
基本生活保障
医疗救助
住房保障
照料护理
精神慰藉
法律援助
其他
其他需要说明的情况
    ____________
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关证明材料(如低保证、残疾证等)
【选择文件】(5MB以内)

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