您好！本表旨在收集相关信息，以便对您的特困申请进行初步评估。请如实填写，我们将对您的信息严格保密。
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
文化程度
文盲或半文盲
小学
初中
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
劳动能力状况
具备完全劳动能力
部分丧失劳动能力
完全丧失劳动能力
是否享受以下社会保障（可多选）
城乡居民基本养老保险
城镇职工基本养老保险
城乡居民基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险
失业保险
工伤保险
生育保险
最低生活保障
特困人员救助供养
临时救助
其他社会救助
无
主要致困原因（可多选）
因病
因残
因学
因灾
因失业
因缺乏劳动力
因突发意外事件
其他
住房情况
自有产权住房
租赁住房
借住亲友房屋
保障性住房
其他
主要收入来源（可多选）
工资性收入
经营性收入
财产性收入
转移性收入（如养老金、救助金等）
其他