为更好地为您提供医疗救助服务,请如实填写以下信息。所有信息将严格保密。
本次申请救助的主要疾病或伤情属于以下哪一类?
重大疾病(如癌症、器官移植等)
慢性病(如糖尿病、高血压等)
意外伤害
突发急症
其他
患者当前医保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
商业医疗保险
无医保
其他
家庭主要经济来源
工资收入
务农收入
个体经营
退休金/养老金
低保/社会救助
无固定收入
其他
为筹集医疗费用,已采取过哪些方式?(可多选)
动用家庭储蓄
向亲友借款
网络众筹
变卖资产
申请银行贷款
尚未筹集
其他