医疗救助登记表

为更好地为您提供医疗救助服务,请如实填写以下信息。所有信息将严格保密。
患者姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与患者关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
其他
本次申请救助的主要疾病或伤情属于以下哪一类?
重大疾病(如癌症、器官移植等)
慢性病(如糖尿病、高血压等)
意外伤害
突发急症
其他
请具体说明疾病/伤情名称
    ____________
首次确诊/发病日期
日期    ____________
目前就诊的医院名称
    ____________
是否已办理住院?
入院日期(如已住院)
日期    ____________
主治医生姓名
    ____________
主治医生联系电话
    ____________
患者当前医保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
商业医疗保险
无医保
其他
医保卡/社保卡号
    ____________
家庭主要经济来源
工资收入
务农收入
个体经营
退休金/养老金
低保/社会救助
无固定收入
其他
家庭年总收入(元)
    ____________
家庭人口数
    ____________
本次医疗预计总费用(元)
    ____________
个人/家庭已自付费用(元)
    ____________
医保报销后仍需承担的费用(元)
    ____________
为筹集医疗费用,已采取过哪些方式?(可多选)
动用家庭储蓄
向亲友借款
网络众筹
变卖资产
申请银行贷款
尚未筹集
其他
申请救助的期望金额(元)
    ____________
请上传患者身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传疾病诊断证明或病历相关资料
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期医疗费用票据
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
    ____________

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