救助金申请信息收集表
感谢您申请救助金。请填写以下信息，以便我们评估您的申请。所有信息将被严格保密。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
家庭人口数
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭主要经济来源
务农
务工
个体经营
退休金/养老金
子女赡养
无固定收入
其他
家庭月总收入（元）
____________
家庭月总支出（元）
____________
是否有家庭成员患有重大疾病？
是
否
若选“是”，请说明疾病名称及治疗情况
____________
是否有家庭成员正在接受全日制教育？
是
否
若选“是”，请说明教育阶段（如：小学、大学）及人数
____________
申请救助的主要原因是？
突发疾病/意外事故
自然灾害损失
失业/收入锐减
子女教育负担过重
其他家庭变故
其他
请详细描述申请救助的具体情况及面临的困难
____________
本次申请救助金的具体用途
____________
申请救助金额（元）
____________
是否曾获得过其他社会救助或补贴？
是
否
若选“是”，请说明救助类型、金额及时间
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与申请人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/邻居
您希望通过何种方式接收救助金？
银行转账
现金发放
其他
若选择银行转账，请提供开户行、户名及银行卡号
____________
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭收入或困难情况相关证明（如：低保证明、医疗诊断书、失业证明等）
【选择文件】(5MB以内)
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