生活补贴申请信息收集表

您好!为准确评估您的补贴申请资格并高效处理,请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
身份证号码
    ____________
本人联系电话
    ____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
当前实际居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
当前居住状况
自有住房
租赁住房
借住亲友家
其他
您当前的主要收入来源是?
工资薪金
个体经营
务农
退休金/养老金
失业/无固定收入
其他
您目前的工作单位/职业(若无,请填“无”)
    ____________
您目前是否享受其他政府补贴或救助?
如享受其他补贴,请选择类型(可多选)
最低生活保障
特困人员供养
残疾人补贴
高龄津贴
其他
家庭共同生活成员人数(包括本人)
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭月总收入(元)
    ____________
家庭人均月收入(元)
    ____________
主要家庭支出项是?
基本生活开销(衣食)
住房(房租/房贷)
医疗费用
子女教育
赡养老人
其他
您申请本次生活补贴的主要原因是?
突发疾病/意外
失业/收入锐减
家庭主要劳动力丧失
物价上涨导致生活困难
其他特殊原因
请简要描述您目前面临的主要生活困难
    ____________
您期望获得的补贴主要用于?
解决基本伙食
支付房租/水电
补贴医疗费用
购买必需生活用品
其他
您预计本次困难将持续多久?
1-3个月
3-6个月
6-12个月
1年以上
不确定
您是否同意我们对您提供的信息进行必要的核实?
同意
不同意
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传收入证明或失业证明等相关材料
【选择文件】(5MB以内)
请上传居住证明(如租赁合同、房产证等)
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人的关系
    ____________
其他需要说明的情况(选填)
    ____________

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