困难补贴申请信息收集表

为更好地了解您的实际情况并提供精准帮扶,请如实填写以下信息,我们将严格保密。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍类型
城镇
农村
家庭人口总数
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭成员中是否有以下情况(可多选)
在读学生
残疾人
重大疾病患者
无劳动能力者
失业人员
其他
主要经济来源
务农
务工
低保/救助金
子女赡养
其他
家庭人均月收入(元)
1000元以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5000元以上
目前面临的主要困难类型
因病致困
因学致困
因残致困
因灾致困
失业/无稳定收入
住房困难
其他
请简要描述当前面临的具体困难情况
    ____________
是否已享受其他政府或社会救助
是,请说明
如已享受,请说明救助类型和金额
    ____________
本次申请希望获得的补贴类型
生活补助
医疗补助
教育补助
住房补助
临时救助
其他
申请补贴的具体用途
    ____________
申请补贴金额(元)
1000元以下
1001-3000元
3001-5000元
5001-10000元
10000元以上
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭困难情况证明材料(如低保证、病历、学生证等)
【选择文件】(5MB以内)
银行卡开户行
    ____________
银行卡号
    ____________
信息是否属实
本人确认以上信息全部属实
不属实
申请人电子签名
请在此处签名
申请日期
日期    ____________

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