残疾人补贴备案表
尊敬的申请人：您好！本表用于收集您的相关信息，以便进行残疾人补贴的申请与备案。请根据您的实际情况如实填写，我们将依法保护您的个人信息。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
证件类型
居民身份证
户口簿
护照
其他
证件号码
____________
联系电话
____________
是否为本地户籍
是
否
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
残疾人证是否已办理
是
否
残疾人证编号
____________
残疾类别
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
残疾等级
一级
二级
三级
四级
致残主要原因
先天性疾病
疾病
事故伤害
职业病
其他
残疾人证发证日期
日期 ____________
当前就业状况
未就业
灵活就业
单位就业
自主创业
其他
主要生活来源
个人劳动收入
家庭供养
离退休金/养老金
低保金
残疾人补贴
其他
当前是否享受其他社会保障
城乡居民基本养老保险
城乡居民基本医疗保险
最低生活保障
特困人员救助供养
其他
无
监护人姓名（如适用）
____________
监护人联系电话
____________
与监护人关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲属
其他
申请补贴类型
困难残疾人生活补贴
重度残疾人护理补贴
两项补贴
本次申请属于
首次申请
变更申请（如残疾等级变更、户籍迁移等）
年度复核
开户银行名称
____________
银行账户户名
____________
银行账号
____________
请上传申请人身份证（或户口簿）复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传残疾人证复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况（如无，请填“无”）
____________
申请人（或监护人）签名确认
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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