优抚对象信息收集表

尊敬的优抚对象,您好!为更好地为您提供服务与保障,请您协助填写以下信息。我们将严格保密您的个人信息,感谢您的支持与配合。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
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常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
优抚对象类别
残疾军人
烈士遗属
因公牺牲军人遗属
病故军人遗属
在乡复员军人
带病回乡退伍军人
参战参试退役军人
其他
优抚证号码
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优抚证发放日期
日期    ____________
目前生活自理能力
完全自理
部分自理
不能自理
主要经济来源
抚恤补助金
退休金/养老金
劳动收入
子女赡养
其他
目前健康状况
良好
一般
患有慢性病
重大疾病
目前主要困难或需求(可多选)
医疗
住房
生活照料
精神慰藉
经济补助
就业帮扶
法律援助
其他
是否享受城乡最低生活保障
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/邻居
是否愿意接受定期走访或电话关怀
愿意
不愿意
对当前优抚政策及服务的了解程度
非常了解
基本了解
了解一些
不了解
对当前所享受的优抚服务满意度(1-5分,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对优抚工作有何意见或建议?
    ____________
请上传优抚证照片或扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)

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