优抚申请登记表

您好,请根据实际情况填写本优抚申请登记表,以便我们为您提供相应的服务与支持。请确保所填信息真实、准确。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
政治面貌
中共党员
共青团员
民主党派
群众
工作单位(如无,请填“无”)
    ____________
家庭主要成员姓名及关系
    ____________
申请优抚类型
残疾军人/警察
烈士遗属
因公牺牲军人遗属
病故军人遗属
在乡复员军人
带病回乡退伍军人
参战参试退役人员
其他优抚对象
优抚对象身份认定时间
日期    ____________
优抚证编号(如无可不填)
    ____________
伤残等级(如适用)
特等
一等
二等甲级
二等乙级
三等甲级
三等乙级
不适用
服役部队/单位名称
    ____________
入伍/参加工作日期
日期    ____________
退伍/转业/离休日期
日期    ____________
曾立何种功勋/获得何种荣誉
    ____________
目前主要经济来源
退休金/养老金
优抚抚恤金
劳动收入
子女赡养
社会救助
其他
月平均收入(元)
    ____________
健康状况
良好
一般
较差,有慢性病
残疾
重大疾病
主要病史或伤残情况说明
    ____________
是否享受其他社会保障
城乡居民基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险
城乡居民养老保险
城镇职工养老保险
最低生活保障
其他社会救助
当前面临的主要困难与诉求
    ____________
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传优抚对象身份证明文件
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关病历或伤残证明(如适用)
【选择文件】(5MB以内)
申请人签名
请在此处签名
申请日期
日期    ____________

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