残疾证办理登记表
您好！为协助您办理残疾证，请如实填写以下信息。本表所收集信息将严格保密，仅用于残疾评定与证件办理。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
就业状况
在业
无业
退休
在校学生
其他
监护人姓名（如适用）
____________
监护人联系电话（如适用）
____________
申请残疾证类别
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
残疾情况简要描述（如致残原因、时间、主要表现等）
____________
残疾发生时间（或确诊时间）
日期 ____________
是否持有其他相关医疗证明或鉴定报告
是
否
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期免冠证件照
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关病历、诊断证明或残疾评定报告（如有）
【选择文件】(5MB以内)
是否申请康复服务或辅助器具
是，需要
否，暂不需要
如申请康复服务或辅助器具，请说明具体需求
____________
生活自理能力
完全自理
部分需协助
完全不能自理
主要经济来源
个人劳动收入
家庭供养
社会救助（如低保）
离退休金
其他
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
____________
申请人（或监护人）签名确认
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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