残疾人登记表

您好!为更好地为您提供服务和保障,请根据实际情况填写以下信息。所有信息将依法严格保密。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
残疾类别
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
残疾等级
一级(极重度)
二级(重度)
三级(中度)
四级(轻度)
未评定
残疾人证号
    ____________
残疾评定日期
日期    ____________
目前就业状况
在业
务农
灵活就业
未就业
在校学生
退休
主要生活来源
个人劳动收入
家庭供养
离退休金/养老金
最低生活保障金
特困人员救助供养
其他
目前享受的福利或服务(可多选)
困难残疾人生活补贴
重度残疾人护理补贴
康复服务
辅助器具适配
无障碍改造
托养服务
职业培训
其他
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
受教育程度
未上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
研究生及以上
主要照料人
本人自理
配偶
父母
子女
其他亲属
社区/机构
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
当前面临的主要困难(可多选)
康复医疗
辅助器具
就业创业
教育
无障碍环境
社会融入
经济困难
照料护理
其他
是否持有低保证
是否参加城乡居民基本医疗保险
是否参加城乡居民基本养老保险
您希望获得哪些方面的具体帮助或服务?
    ____________
请上传残疾人证照片(正面)
【选择文件】(5MB以内)

25题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建