尊敬的护理对象/家属，您好！本表旨在全面了解您的护理需求，以便为您提供更精准、贴心的服务。请根据实际情况填写，我们将严格保密您的信息。
您（或护理对象）属于哪类残疾人？
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
其他
目前主要的护理依赖程度如何？
完全依赖（卧床，无法自理）
大部分依赖（需大量协助）
部分依赖（需少量协助）
基本自理（仅需监督或提醒）
您最需要哪些方面的日常护理协助？（可多选）
个人卫生（洗漱、如厕）
进食/饮水
穿衣/更衣
移动/转移（上下床、轮椅）
康复训练指导
用药提醒与管理
家务协助（清洁、做饭）
外出陪伴
其他
是否患有以下慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病（如中风后遗症）
肺部疾病
精神心理障碍
其他
无
居住环境是否进行过无障碍改造？
是，已全面改造
是，部分改造
否，但需要改造
否，暂不需要
主要的照护者是谁？
配偶
父母/子女
其他亲属
雇佣护工
社区/机构服务人员
独居，主要靠邻里帮助
您期望获得哪些类型的服务或支持？（可多选）
上门生活照料
康复理疗
心理疏导
社交活动组织
法律援助/政策咨询
辅助器具适配指导
日间托养
喘息服务（临时托管）
其他
请简要描述一个典型一天中，最需要帮助的时段和具体事项
您对当前获得的社区或社会服务的满意度如何？（1-非常不满意，5-非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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