残疾人备案登记表
尊敬的市民朋友，您好！本表单旨在收集相关信息，以便为您建立或更新残疾人档案，并提供更精准的服务与支持。请根据您的实际情况如实填写，所有信息将严格保密。
姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
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现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
残疾类别
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
残疾等级
一级
二级
三级
四级
残疾评定日期
日期 ____________
残疾证号码
____________
当前就业状况
在职
灵活就业
失业
无业
在校学生
退休
当前主要生活来源
个人劳动收入
家庭供养
离退休金/养老金
社会救助（如低保）
其他
当前需要的服务或支持（可多选）
康复服务
辅助器具适配
无障碍环境改造
就业培训与指导
托养服务
文化体育活动
法律援助
其他
是否享受最低生活保障
是
否
是否享受困难残疾人生活补贴
是
否
是否享受重度残疾人护理补贴
是
否
监护人姓名（如无则填“无”）
____________
监护人联系电话
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与监护人关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲属
其他
是否已完成家庭医生签约
是
否
主要康复需求描述
____________
是否有辅助器具需求
是，已适配
是，未适配
否
是否已进行家庭无障碍改造
是，已完成
是，有需求但未改造
否，无需求
紧急联系人姓名
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紧急联系人电话
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备注（其他需要说明的情况）
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