孤儿认定信息收集表
本表用于收集孤儿认定所需的相关信息，请如实、完整地填写。所有信息将严格保密，仅用于认定程序。
申请人姓名
____________
申请人性别
男
女
申请人出生日期
日期 ____________
申请人身份证号码
____________
申请人户籍所在地（省/市/区/县）
____________
申请人现居住地址
____________
申请人联系电话
____________
申请人与被认定儿童的关系
本人
监护人
亲属
其他（请说明）
被认定儿童姓名
____________
被认定儿童性别
男
女
被认定儿童出生日期
日期 ____________
被认定儿童身份证号码
____________
被认定儿童当前监护情况
无监护人
由亲属监护
由机构（如福利院）监护
其他
当前主要监护人姓名
____________
当前主要监护人联系电话
____________
被认定儿童父母情况
父母双方均已去世
父母一方去世，另一方无法查找或失去联系
父母双方均无法查找或失去联系
其他
父亲去世日期（如适用）
日期 ____________
父亲去世原因（如适用）
____________
母亲去世日期（如适用）
日期 ____________
母亲去世原因（如适用）
____________
父母失联/无法查找的情况说明（如适用）
____________
被认定儿童目前是否在学
是
否
就读学校名称及年级（如在学）
____________
被认定儿童健康状况
健康
患有疾病（请说明）
残疾（请说明）
疾病或残疾的具体情况（如适用）
____________
主要经济来源
____________
家庭主要困难与需求
____________
请上传被认定儿童的户口本（首页及本人页）扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传父母死亡证明或宣告失踪/死亡的法律文书扫描件（如适用）
【选择文件】(5MB以内)
请上传监护人身份证扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传其他相关证明材料（如残疾证、低保证等）
【选择文件】(5MB以内)
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