残疾人服务需求收集表

尊敬的受访者,您好!本问卷旨在了解您的服务需求,以便为您提供更精准、更贴心的支持。问卷内容将严格保密,仅用于服务优化。感谢您的参与!
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您的残疾类别
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
其他
您的残疾等级
一级
二级
三级
四级
未评定
您的残疾证号码
    ____________
您目前的就业状况是?
在职
灵活就业
自主创业
未就业
退休
您目前最希望获得哪些方面的支持?
康复训练
辅助器具适配
居家无障碍改造
就业技能培训
就业岗位推荐
心理疏导
法律援助
文化体育活动
日间照料
其他
您对当前社区提供的残疾人服务满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您主要通过哪些渠道了解残疾人相关政策和服务信息?
社区/村委会通知
残联微信公众号
亲友告知
电视/广播
网络新闻
宣传手册
其他
在康复训练方面,您具体希望得到哪方面的帮助?
    ____________
您是否需要适配或更换辅助器具?
是,急需
是,但可以等待
暂时不需要
不确定
如果需要,请说明您需要哪种类型的辅助器具?(如:轮椅、助听器、盲杖等)
    ____________
您的住所是否需要进行居家无障碍改造?
是,非常需要
是,部分需要
暂时不需要
已改造完成
如需改造,请简要描述您希望改造的内容。(如:门口坡道、卫生间扶手等)
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您希望参加哪些类型的文化或体育活动?
读书会
电影欣赏
手工制作
棋牌活动
户外徒步
唱歌/舞蹈
体育锻炼
其他
您是否希望获得定期的心理关怀或疏导服务?
非常希望
可以考虑
暂时不需要
不确定
您对当前的服务政策或服务方式有什么具体的建议或意见?
    ____________
您是否愿意成为志愿者,参与为其他残疾人提供的服务或活动?
非常愿意
可以考虑
暂时没有时间
不愿意
您的紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
请上传您的残疾证照片(正面)
【选择文件】(5MB以内)

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