尊敬的先生/女士，您好！为了更好地了解您的养老服务需求，以便为您或您的家人提供更贴心、更专业的服务，我们特此设计了本问卷。请您根据实际情况填写，所有信息我们将严格保密。感谢您的支持与配合！
老人的生活自理能力如何？
完全自理
基本自理，需少量帮助
半自理，需较多帮助
完全不能自理
老人目前主要需要哪些方面的日常照料？
餐饮服务
个人清洁（洗澡、理发等）
居室清洁
衣物清洗
用药提醒与协助
康复训练陪同
其他
您更倾向于哪种服务模式？
居家上门服务
社区日间照料
机构长期入住
短期托养/喘息服务
尚未决定
您关注养老机构的哪些设施或条件？
医疗护理配套
无障碍环境
活动空间与设施
餐饮质量
房间舒适度与隐私
地理位置与交通
其他
请对“专业医疗护理人员定期巡诊”这一服务的重要性进行评分（1-5分，1为不重要，5为非常重要）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对“丰富的文化娱乐与社交活动”这一服务的重要性进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您期望的服务费用大致在什么范围（每月）？
3000元以下
3000-6000元
6000-10000元
10000-15000元
15000元以上
您计划何时开始使用养老服务？
立即需要
未来3个月内
未来6个月内
未来1年内
仅作了解，时间未定
您希望通过哪些渠道了解更多养老信息？
电话沟通
微信/短信
电子邮件
机构参观体验
社区宣传活动
其他