您好！欢迎填写养老申请登记表，本表旨在收集您的相关信息，以便我们为您提供更精准、更贴心的养老服务。请根据您的实际情况如实填写，所有信息将严格保密。
您当前的健康状况如何？
健康，生活完全自理
基本健康，生活可自理
患有慢性病，需定期服药
行动不便，需部分协助
失能或半失能，需长期照护
您目前患有哪些慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
关节炎/骨质疏松
慢性呼吸系统疾病
脑血管疾病
无
其他
您目前的生活自理能力如何？
完全自理
部分自理（如做饭、洗衣需帮助）
基本不能自理
您希望获得的养老服务主要涉及哪些方面？（可多选）
日常照料（助餐、助浴等）
医疗护理（健康监测、用药提醒等）
康复训练
精神慰藉（陪伴聊天、文娱活动）
紧急呼叫援助
居家适老化改造
日间托管
短期托养
您更倾向于哪种养老服务形式？
居家养老（服务上门）
社区养老（日间照料中心）
机构养老（入住养老院）
尚未决定
您的主要经济来源是？
退休金/养老金
子女赡养
个人积蓄/投资
政府补贴/低保
其他
您每月可用于养老服务的预算大致是？
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
视服务内容而定
您的兴趣爱好有哪些？（可多选）
读书看报
书法绘画
园艺
棋牌
音乐戏曲
散步/太极拳
手工
其他
无特别爱好
您是否有固定的社保或医疗保险？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
无