补助发放信息收集表
为准确、高效地完成补助发放工作，请您如实填写以下信息。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
本人联系电话
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
当前常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请补助类型
生活困难补助
医疗救助补助
教育助学补助
就业创业补助
其他专项补助
申请补助金额（元）
____________
申请补助的起始日期
日期 ____________
申请补助的截止日期
日期 ____________
家庭人口总数
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭年总收入（元）
____________
家庭年总支出（元）
____________
主要经济来源（可多选）
工资性收入
经营净收入
财产净收入
转移净收入（如养老金、救济金）
其他
是否有家庭成员患有重大疾病或残疾
是
否
若有，请简述情况
____________
是否为低保户
是
否
是否为建档立卡贫困户
是
否
是否为优抚对象
是
否
申请人工作单位（如无，请填“无”）
____________
申请人职业
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本首页及本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关证明材料（如低保证、残疾证、病历、学生证等）
【选择文件】(5MB以内)
收款银行名称
____________
收款银行账户户名（需与申请人姓名一致）
____________
收款银行账号
____________
开户行支行名称
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