救助统计收集表

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救助事件发生日期

日期 ____________

救助事件发生地点

省份

城市

区/县

详细地址

救助类型

自然灾害

事故灾难

公共卫生事件

社会安全事件

个人紧急困难

受影响的主要群体

个人

家庭

社区/村落

企业/单位

其他

受影响人数（预估）

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当前最急需的救助物资

食品

饮用水

衣物

药品

临时住所

通讯设备

电力设备

其他

其他急需物资（请具体说明）

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当前是否有人员伤亡

无

有，轻伤

有，重伤

有，死亡

情况不明

人员伤亡具体情况（如有）

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现场是否已有救援力量

无

有，民间志愿者

有，当地政府/社区

有，专业救援队

有，多方联合

现有救援力量名称/单位

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现场通讯状况

畅通

时断时续

完全中断

现场交通状况

畅通

部分受阻

完全中断

电力供应状况

正常

部分中断

完全中断

水源供应状况

正常

部分中断

完全中断

现场负责人/联系人姓名

____________

现场负责人/联系人电话

____________

信息上报单位/个人

受灾群众

现场志愿者

社区工作人员

政府部门

媒体记者

其他

上报人姓名

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上报人联系电话

____________

信息紧急程度

一般

紧急

非常紧急

当前面临的主要困难（请简要描述）

____________

已采取的自救或互救措施

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希望获得哪些外部支援

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请上传现场情况照片（可选）

【选择文件】(5MB以内)

请对当前信息沟通渠道的畅通程度进行评分（1-5分）

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

其他补充说明

____________

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