社保参保登记表
您好，请根据实际情况填写以下信息，以便为您办理社会保险参保登记。所有信息均将严格保密。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
公民身份号码
____________
人员类别
在职职工
灵活就业人员
城乡居民
其他
工作单位名称
____________
单位社保登记号
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个人联系电话
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电子邮箱
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户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次申请参保类型
企业职工基本养老保险
城乡居民基本养老保险
失业保险
工伤保险
职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
希望同时参加哪些险种？
基本养老保险
基本医疗保险
失业保险
工伤保险
生育保险
本次参保起始日期
日期 ____________
是否有过其他地区社保参保记录？
是
否
原参保地（若有）
____________
原社保个人编号（若有）
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本次参保缴费基数档次
上年度社平工资60%
上年度社平工资100%
上年度社平工资300%
其他自定义基数
缴费方式
单位代扣代缴
银行代扣
自行缴纳
银行卡号（用于缴费或待遇发放）
____________
开户银行名称
____________
是否属于特殊参保人群（如残疾人、低保对象等）？
是
否
如选是，请说明具体情况
____________
请上传本人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本首页及本人页扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传一寸免冠近期照片
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
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与紧急联系人关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他
本人声明：以上所填内容真实、准确、完整，并同意授权办理相关社保手续。
请在此处签名
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