社保办理信息收集表
您好！为协助您办理社会保险相关手续，请根据您的实际情况填写以下信息。我们承诺对您的个人信息严格保密。感谢您的配合！
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
手机号码
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您本次办理社保的类型是？
首次参保
社保转入（跨省）
社保转入（省内）
信息变更
其他
您需要办理的险种是？
养老保险
医疗保险
失业保险
工伤保险
生育保险
全部险种
个人社保号/原参保地社保号（如已知，请填写）
____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
人员类别
企业职工
机关事业单位职工
灵活就业人员
城乡居民
工作单位全称
____________
单位统一社会信用代码
____________
本次参保/转入的预计开始月份
日期 ____________
是否有过异地（跨省）参保经历？
是
否
是否已申领过社会保障卡？
是，已领取
是，已申领未领取
否，从未申领
本次是否需要同时办理社会保障卡？
是
否
选择的医保定点医院（一级）
请选择
XX社区卫生服务中心
YY街道卫生院
选择的医保定点医院（二级）
请选择
AA区人民医院
BB区中医院
选择的医保定点医院（三级）
请选择
市第一人民医院
市中心医院
缴费工资基数（月）
按当地最低标准
按实际工资
自定义申报
若为“自定义申报”，请填写具体月缴费基数（元）
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扣款银行
中国工商银行
中国农业银行
中国银行
中国建设银行
其他银行
银行账户户名（需与参保人姓名一致）
____________
银行账号
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请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本首页及本人页扫描件
【选择文件】(5MB以内)
如为参保或转入，请上传相关离职证明或参保证明
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
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其他需要说明的情况（如特殊工种、历史遗留问题等）
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