医疗保险登记表

欢迎填写本医疗保险登记表。请根据您的实际情况填写,以便我们为您提供准确的保险服务。
投保人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
身份证号码
    ____________
手机号码
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否为被保险人本人?
被保险人姓名(若非本人)
    ____________
与被保险人关系
配偶
子女
父母
其他亲属
您目前是否有其他商业医疗保险?
是,已购买
否,没有
您希望通过本保险主要覆盖哪些医疗需求?
住院费用
门诊费用
手术费用
药品费用
特定疾病(如重疾)
意外伤害
体检/健康管理
其他
您期望的年度保险金额(保额)范围是?
10万元以下
10-50万元
50-100万元
100万元以上
您是否有吸烟习惯?
是,经常吸烟
否,从不吸烟
已戒烟
您是否有规律的运动习惯(每周≥3次)?
过去5年内,您是否曾因疾病或意外住院?
如有住院,请简述原因(如无请填“无”)
    ____________
您是否有已知的慢性疾病(如高血压、糖尿病等)?
如有慢性疾病,请具体说明(如无请填“无”)
    ____________
您的直系亲属(父母、兄弟姐妹)中是否有重大疾病史(如癌症、心脏病等)?
不清楚
如有,请简要说明(如无或不详请填“无”或“不详”)
    ____________
您的工作性质属于?
室内办公(低风险)
室外/体力劳动(中风险)
高空、高压等特殊作业(高风险)
其他
您偏好的缴费方式是?
年缴
月缴
季缴
趸交(一次性缴清)
您是否了解并同意保险条款中的责任免除事项?
是,已了解
否,需要进一步解释
您对本次保险计划还有其他特别要求或疑问吗?
    ____________
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
如有,请上传近期的体检报告
【选择文件】(5MB以内)
请签名确认以上信息真实有效
请在此处签名

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