医保参保信息收集表

您好!为准确办理您的医保参保手续,请根据实际情况填写以下信息。所有信息将严格保密,仅用于参保业务办理。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
公民身份号码
    ____________
本人联系电话
    ____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次参保身份
城乡居民
城镇职工(单位参保)
灵活就业人员
新生儿/学生
其他
是否首次参加基本医疗保险?
您当前是否持有有效的社会保障卡(医保卡)?
是,已激活
是,但未激活
否,没有社保卡
社会保障卡号(如有)
    ____________
您是否属于以下特殊人群?
非特殊人群
低保对象
特困人员
重度残疾人
优抚对象
其他
您是否已参加其他形式的医疗保险(如商业保险、公费医疗等)?
是,商业医疗保险
是,公费医疗
是,其他
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
您希望选择哪家银行作为医保缴费/待遇发放账户?
中国工商银行
中国农业银行
中国银行
中国建设银行
交通银行
邮政储蓄银行
其他银行
银行卡号
    ____________
银行卡开户人姓名(若非本人,请填写)
    ____________
您是否同意通过电子方式接收医保政策、缴费通知、对账单等信息?
同意(短信/APP/公众号)
仅同意短信通知
不同意,仅接受纸质通知
接收通知的手机号码/电子邮箱
    ____________
您是否有需要备案的异地就医需求?
有,需办理长期异地居住备案
有,需办理转外就医备案
异地就医备案地(省/市)
    ____________
您是否了解医保电子凭证的激活和使用?
已激活并使用
已激活但未使用
未激活,但了解
完全不了解
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本本人页照片(适用于城乡居民参保)
【选择文件】(5MB以内)
请上传特殊人群身份证明(如低保证、残疾证等,如有)
【选择文件】(5MB以内)
本人承诺以上所填信息真实、准确、完整,并同意用于办理医保参保业务。
请在此处签名

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