工伤参保信息收集表
为保障您的合法权益，规范工伤参保流程，请根据实际情况如实填写以下信息。
员工姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
个人联系电话
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
当前常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
员工类型
正式员工
实习生
劳务派遣
兼职人员
其他
用工形式
全日制
非全日制
入职日期
日期 ____________
是否已签订劳动合同
是
否
劳动合同编号
____________
本次参保是否为首次在本单位参保
是
否
本次计划参保起始日期
日期 ____________
月平均工资（税前）范围
3000元以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12001-20000元
20000元以上
申报月缴费工资（元）
____________
工作岗位
管理岗
技术岗
生产操作岗
销售岗
后勤服务岗
其他
具体工作岗位描述
____________
工作场所主要风险类型
低风险（如办公室）
中风险（如车间、仓库）
高风险（如高空、机械、化学品作业）
工作班制（如：白班、夜班、三班倒）
____________
是否有职业病史
是
否
若有，请简要说明
____________
是否持有特种作业操作证
是
否
若有，请填写证书名称及编号
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人关系
____________
紧急联系人电话
____________
是否已阅读并理解公司《工伤保险管理办法》
是
否
是否参加过工伤保险相关培训
是
否
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
本人声明：以上所填信息均真实、准确、完整，并同意按相关规定参加工伤保险。
请在此处签名
相关模板
工伤参保信息收集表
养老参保信息收集表
医保参保信息收集表
生育参保信息收集表
学生参保信息收集表
失业参保信息收集表
更多免费模板
32题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建