失业参保信息收集表
您好！为协助您办理失业参保相关事宜，请如实填写以下信息。本表内容将严格保密，仅用于业务办理。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
当前常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
最高学历
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
最后工作单位名称
____________
离职原因
合同到期
单位裁员/经济性裁员
协商一致解除
个人原因辞职
其他
最后工作日
日期 ____________
失业前，您是否已参加失业保险？
是
否
首次参加失业保险的日期（如已知）
日期 ____________
原失业保险参保地（省/市）
____________
本次是否希望申领失业保险金？
是
否
当前就业状态
完全失业，正在积极寻找工作
暂时未找工作
已找到工作但未入职
从事临时性或灵活性工作
是否持有《就业创业证》（或《就业失业登记证》）？
是
否
正在办理中
您是否属于就业困难人员？
是
否
不确定
您希望获得哪些就业支持服务？（可多选）
职业介绍/岗位推荐
职业技能培训信息
创业指导与扶持
就业政策咨询
暂无需求
目前主要生活来源是？
个人积蓄
家庭支持
临时工作收入
其他
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传解除/终止劳动合同证明（或相关离职证明）
【选择文件】(5MB以内)
请上传本人银行卡照片（用于待遇发放）
【选择文件】(5MB以内)
您是否已了解本地的失业保险金申领条件与流程？
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
其他需要说明的情况（如无，请填“无”）
____________
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