工伤备案表
请如实填写以下信息，以便我们为您进行工伤备案。所有信息将依法保密。
受伤员工姓名
____________
性别
男
女
身份证号码
____________
联系电话
____________
所属部门
生产部
技术部
行政部
销售部
仓储部
其他
工作岗位
____________
入职日期
日期 ____________
事故发生日期
日期 ____________
事故发生时间
时 ____________
分 ____________
事故详细发生地点
省份
城市
区/县
详细地址
事故发生时的工作状态
正常作业中
设备检修中
工作交接时
工作休息时
其他
事故经过简述
____________
受伤部位
头部
上肢
下肢
躯干
多部位
其他
具体伤情描述
____________
是否已送医
是
否
送医医院名称
____________
初步诊断结果
骨折
扭伤/挫伤
切割伤
烧伤/烫伤
职业病相关
其他
目前治疗状态
门诊治疗
住院治疗
已出院
其他
现场目击者
有
无
目击者姓名及联系方式
____________
是否已报告上级
是
否
报告上级姓名及职位
____________
报告日期
日期 ____________
是否已报警或报安监部门
是
否
报警/报案回执编号
____________
请上传医院诊断证明
【选择文件】(5MB以内)
请上传事故现场照片（如有）
【选择文件】(5MB以内)
申请人姓名（如非本人）
____________
申请人与受伤员工关系
____________
申请人联系电话
____________
申请日期
日期 ____________
受伤员工或申请人签名
请在此处签名
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