失业保险登记表
为保障您的失业保险权益，请如实填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于失业保险业务办理。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
公民身份号码
____________
联系电话
____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
文化程度
初中及以下
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
失业前最后工作单位名称
____________
失业前最后工作岗位
____________
最后工作单位离职日期
日期 ____________
离职原因
劳动合同期满
单位解除劳动合同
本人提出解除劳动合同
单位经济性裁员
其他
失业前12个月平均工资（元）
____________
本次失业登记日期
日期 ____________
是否已办理就业失业登记证
是
否
目前是否正在求职
是，正在积极求职
否，暂不求职
是否享受过失业保险金
从未享受
正在享受
曾经享受过
本人银行卡号（用于接收失业保险金）
____________
开户银行名称
____________
是否有需要抚养/赡养的家庭成员
无
有
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲友
您掌握的主要职业技能或特长
____________
您希望获得哪些方面的就业援助或培训
职业技能培训
创业指导
职业介绍
政策咨询
其他
其他需要说明的情况（如无请填“无”）
____________
本人承诺以上所填信息均真实有效，并承担因信息不实产生的一切责任。请在此签名确认。
请在此处签名
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