生育参保信息收集表
您好！为了协助您顺利完成生育保险相关手续，请根据实际情况填写以下信息。我们承诺对您的个人信息严格保密。
参保人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
本人联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
结婚日期
日期 ____________
是否为初婚初育
是
否
当前是否已怀孕
是
否
末次月经日期
日期 ____________
预产期（根据末次月经计算）
____________
本次妊娠为第几胎
第一胎
第二胎
第三胎及以上
本次妊娠为第几产
第一产
第二产
第三产及以上
配偶姓名
____________
配偶身份证号码
____________
配偶联系电话
____________
配偶是否在同一单位参保
是
否
配偶参保单位名称
____________
本次计划分娩的医院
市妇幼保健院
中心医院
人民医院
其他
若选择其他医院，请填写医院名称
____________
您目前参加的医疗保险类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
其他
个人社保/医保卡号
____________
参保单位名称
____________
单位社保编码
____________
首次参加生育保险的日期
日期 ____________
参保状态是否连续正常
是
否
是否已办理《生育服务证》（准生证）
是
否
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传结婚证扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传《生育服务证》（准生证）扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期产检报告（选传）
【选择文件】(5MB以内)
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