社保补缴登记表
尊敬的申请人，欢迎填写社保补缴登记表。本表旨在收集您的个人信息及补缴相关情况，以便我们为您高效办理补缴手续。请根据您的实际情况如实填写。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
补缴人员类别
企业职工
灵活就业人员
机关事业单位人员
其他
原工作单位名称（如适用）
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社保中断起始日期
日期 ____________
社保中断结束日期
日期 ____________
补缴社保类型
养老保险
医疗保险
失业保险
工伤保险
生育保险
全部五险
补缴月数（请填写数字）
____________
中断原因
单位原因漏缴
个人原因离职
系统操作失误
政策调整过渡期
其他
请简要说明补缴事由
____________
是否已与原单位结清相关费用
是
否
不适用
当前参保单位名称（如已在新单位参保）
____________
本次补缴费用支付方式
个人全额支付
单位全额支付
个人与单位共同承担
您希望通过何种方式获取补缴凭证
邮寄纸质凭证
电子邮件发送电子版
现场领取
无需凭证
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传能证明中断期间劳动关系或情况的材料（如劳动合同、离职证明等）
【选择文件】(5MB以内)
请上传银行卡复印件（用于费用划扣或退款，请注明开户行）
【选择文件】(5MB以内)
银行卡号
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开户行名称
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电子邮箱地址
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紧急联系人姓名
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紧急联系人电话
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与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
申请人签名（请确认以上信息真实有效）
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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